Классическая школа психиатрии в Томске

В нашей философской беседе-лекции с Николаем Алексеевичем Корнетовым, заведующим кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС, доктором медицинских наук, профессором, заслуженным деятелем науки РФ, вице-президентом Международной академии интегративной антропологии, Членом Ассоциации Европейских психиатров, старшим лектором Всемирной психиатрической Ассоциации (ВПА) Распознавание и терапия депрессивных расстройств; членом образовательных секций ВПА, членом правления Российского общества психиатров: комиссии по образованию, психотерапевтом Европейского регистра, сертифицированным психиатром, наркологом и психотерапевтом, врачом высшей категории, я задала всего один вопрос. Ответ был исчерпывающим.

— Выжила ли русская школа психиатрии и в каком состоянии она находится?

— Это очень сложный вопрос, потому что мы должны понимать, что императорские университеты, разгромленные в 1931 году наркомпросами  по приказу Сталина, прекратили своё существование. Сталин считал, что необходимо создавать политехнические институты при заводах. Рабочий являлся ведущей фигурой государства. Сталин рассуждал об образовании в самом убогом варианте книги «Развитие коммунистического движения». Ленин тоже не был философом, это был человек якобинского плана, именно он предлагал расстрелять большую часть профессуры, спасены люди были благодаря Троцкому, были вынуждены эмигрировать. До 1928 года силы инерции императорских университетов еще срабатывала. Сама февральская революция и октябрьский переворот вынесли не только пену, но появились люди, которые хотели работать для других. Мой дед из разночинцев, закончил народный университет Шанявского в Москве, если бы не революция, он должен был уехать в Германию на стажировку как химик, поступил на медицинский факультет, там встретился с бабушкой, обедневшей дворянкой. Они оба служили врачами, как описывает Каверин, «ходили»  и на чуму, и на холеру, дед разработал вакцину от малярийной лихорадки (метаболизм  и фармакокинетику акрихина). Вакцину вводили внутривенно, температура падала, смертность ушла. За это он получил звание заслуженного деятеля науки.

Очень мощно развивалась медицина, в том числе и психиатрия, до 30-х годов.  Аристократка первого поколения в естественных науках, по сравнению со старейшинами — физикой, химией, медицина только начинала иметь фундаментальные основы, но когда убрали перекрестное опыление её гуманитарными науками с одной стороны, с другой, естественными науками и вынули её в отдельные мединституты, она стала больше похожа на нахальную купчиху, которая торгует препаратами, она потеряла природную основу, генетико-биологический подход, который удалось реализовать только нашему великому   генетику Эйфремсону, который трижды сидел, пять раз его изгоняли с работы из института, но он первый написал труд по медицинской генетике в 1966 году. С этого момента начались реабилитация и развитие генетики в нашей стране.     

Была еще наука педология, о детях, как есть педиатрия — медицина, это целый междисциплинарный комплекс наук, который имел свои недостатки, промахи,  на этих промахах играла красная профессура во главе с теми, кто продал своё научное лицо  в угоду текущим моментам. В 1929 году был журнал «Естествознание», в название добавили термин марксизм. В каждую науку привнесли социологическую средовую компоненту. Маркс был социолог. Человек рассматривался, как продукт общественно-исторических отношений, с точки зрения социологии. Но с точки зрения медицины,  которая должна быть антропоцентрически ориентирована,  индивидуально на человека, понимать его уникальность, это не вписывалось.  Произошла потеря гуманитарного основания, которое  сейчас ещё осталась в университетах, но они  не могут проецировать гуманитарные знания на человека. Если поднять литературу начала перестройки мы увидим темы «Антпропология», «Феномен человека». Я начал эти исследования в 70-х годах, будучи врачом психиатром в психиатрической больнице. Мне удалось в 1980 году защитить первую диссертацию за 50 лет простоя  по влиянию конституционально-морфологических факторов на клинику и течение  пароноидальной шизофрении.              

Изучил детально,  как влияют особенности типа телосложения (их три основных, у каждого свой метаболизм, особенности) на течение болезни. Достижение  в том, что мне удалось доказать,  что крайние конституции —  астеническая и гиперстеническая (средняя — нормостеническая) не субпатологические, как многие считали и что к ним есть тропизм  т.е. притяжение  определённых заболеваний. Я показал, что никакого тропизма нет, что это нормальная конституциональная  изменчивость человеческой популяции,  которая сбалансирована биологически. Если нарушается этот баланс, то тогда мы видим прогрессирующие типы течения болезни на астеническом полюсе и более острые, преступообразные,  но благоприятные  на гиперстеническом полисе, потому что там мощная реактивность  и сильнее защитные механизмы.  Средняя конституция называется  мезостенической, т.е. промежуточной.  С эволюционной точки зрения,  гиперстеническая конституция более эволюционно обкатана, и в адаптациогенезе эти люди более приспособлены к разным условиям, стрессу, в том числе психосоциальным стрессорам, которые могут вызвать у других типов срывы. Каждая конституция имеет свои locus minoris resistentiae — точки наименьшего сопротивления и, наоборот,  ресурсы. Есть грациозные астеники, если они занимаются физкультурой, у них мышцы не растут, как у группы  мезостенической.   Если брать гипертрофию мезостенической конституции получатся атлетики. Часть этих атлетиков стали помощниками главных бандитов  в 90-х годах. Это люди, у которых небольшая голова, очень крутая шея в виде столба, сзади с шейной складкой,  с более развитыми   двигательными рефлексами и автоматизмами, чем  тонкими,   психодинамическими, утончёнными реакциями. Конституция  гиперстеников, если упрощенно говорить, варьирует между весельем и печалью, то есть   гипертемии повышенной эмоциональностью  но стойкой эмоциональностью. Таких людей не очень много. Это очень адаптивные коммерсанты, которые достигают больших результатов, у которых легко возникает бизнес, они могут легко его терять, и снова делать, действуют больше вширь и меньше вглубь.

Противоположный полис —  это астеническая конституция, тип телосложения, который варьирует между  гиперестезией, т.е. повышенной чувствительностью,   ранимостью, утонченностью,  уязвимостью, это благородство, это стильность в одежде, если чуть еще холоднее, это больше созерцательность или равнодушие, если менее позитивный тип, еще ниже холодность и, наконец, эмоциональная тупость, между гиперестезией и анестезией, т.е. анестезией чувств, отсутствие всяких чувств. Это холодные люди, в крайних вариантах их описывал  Чезаре Лобмрозо,  как врождённых преступников. Это только часть. Каждая конституция может дать врождённого преступника. Если есть признаки нарушения  онтогенеза, который называется дизонтогенезом, искаженным развитием   психики и вегетативной системы, всех параметров, которые образуют гармонию человеческого типа. Дисплазия в теле,  дисплазия  мозга, диспластические реакции. Поэтому старые авторы всегда говорили, что люди с психопатическими чертами, это как особая раса, бушмен и европеец найдут быстрее общий язык, чем обычный человек  с лицом с расстройством личности.                                        

Сейчас нет слова психопатия, весь мир пытается внести эвфемизмы  в понимание психических расстройств, так чтобы они не резали слух, такие вульгарные термины, как  истерия, маниакально-депрессивный психоз, олигофрения или умственная отсталость и другие. Теперь такие термины: нарушение расстройств настроения — биполярное расстройство, униполярная депрессия, вместо истерии — диссоциотивное расстройство.

Стигма влияет на население. Проблема обучения, если мы касаемся психиатрии в том, что почти все кафедры  в России  учат   психиатрии  на примере   больных психиатрических больниц, а ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения чётко дает другую рекомендацию странам переходного периода, хотя мы сейчас спускаемся в сторону развивающихся стран, потому что мы сохраняем эти психбольницы, а их надо разрушать. В мире считается, что больные не должны лежать в палате, где 16 человек. У одного человека расстройство настроения,  у другого — когнитивные познавательные нарушения, у третьего — голоса. Люди богаты своими  психологическими аномальными  нарушениями, но их нельзя содержать  всех вместе. Когда у нас было по 4 койки в институте психического здоровья, мы очень гордились, а зря. Тогда мы ушли из всемирной  психиатрической ассоциации.  Потом нас вновь приняли, с условием, что мы признаем использование психиатрии в политических целях.  Мы признали это,не смотря на то, что наши чиновники от психиатрии пытались закамуфлировать всё    гипердиагностикой. Гипердиагностика по уровню диагностики шизофрении и сегодня остаётся. Депрессия распространена среди 5-6% населения, биполярное расстройство тоже подтягивается к этим процентам, а шизофрения составляет 0.8%, а при новых  сегодняшних критериях — 0,4%. В процессе развития психиатрии от начала XX века, когда была определена рамка шизофрении, всё время шла борьба между двумя направлениями: одни сужали границы шизофрении,  другие расширяли. Крепелин, Шнайдер — это классики психиатрии, сужали, а у Блейлера, основателя термина шизофрения, в силу тонкости описания пациентов получилась расширенная диагностика. Для врачей очень важно, чтобы критерии были ясные и чёткие.  У Блейлера они утончённые, нужно понимать тонкость его диагностики и не делать гипердиагностику.        У нас взяли термин латентная шизофрения и стали ставить повсеместно. Было даже выражение философическая интоксикация. Если в норме у детей от 11 до 14 лет начинается  оппозиционное отношение к родителям, это нормальная фаза эмансипации   на физическом и на гормональном уровне, там идёт такой взрыв, могучее крещендо гипофиза вздымает весь гормональный аппарат, уже фортиссимо звучат половые гормоны. Это состояние, когда человек осознаёт своё «я». В этом возрасте очень большое внимание уделяется строению тела, отсюда, дисморфобии —  страх каких-то физических недостатков. Многие переживают это, хорошо, если это проходит как этап. Сейчас, когда косметическая медицина очень сильно развивается, необходимо, чтобы каждого человека, который идёт на косметические операции, осмотрел психиатр. Там много сверхценных идей, ложных убеждений, и должен быть очень хороший уровень психиатрии.

В хартии начала 90-х годов говорится: белые и чёрные, больные и здоровые, все равны.  Психически больным в Европе предоставляется одноместный номер в районе трёх звёздочек. Если больной очень возбуждённый, то существует окошечко, но медсестра прежде, чем посмотреть, стучит и спрашивает разрешения. Настолько соблюдаются   права человека. Когда предлагают лечение, лучший результат достигается, если           больному рассказывают риски, побочные эффекты и преимущества препарата. В этом заключается партнёрство. Психиатр должен быть той фигурой, к которому пациент приходит в минуты, когда ему не к кому пойти. Психиатр должен быть самым большим другом. Наша ситуация сейчас полностью противоположна. Вся пирамида, которая сейчас организовала варианты обслуживания пациентов, даёт огромное количество бумаг, в которых описывается каждый шаг врача, как ему себя вести, где содержать лекарство. Врача лишают полной свободы, врач теряет возможность клинически оценивать пациента, он должен только выполнять инструкции, невольно мышление выбивается  инструкциями, а у детей —  экзаменом по тестированию, это издевательство над познавательными процессами человека. Университетское воспитание подразумевает, что преподаватели, профессора должны работать в партнёрстве со своими студентами, подталкивать  их к познанию новой литературы, дать пути, где узнать о лучших стандартах, эффектах. С другой стороны, необходимо, показывать своим примером, работать вместе с пациентами.  Когда накопится эмпирический опыт при детализации, и это станет навыком, тогда получается хороший врач. Когда искажение идёт в сторону тестирования, то творческое мышление уходит на второй план, когнитивные процессы — это главное обучение и,конечно, доведение до навыка. Психбольница — это тяжелые формы, небольшая группа. Основная группа — это осевшие, хронические пациенты, которые потеряли связь  с другими людьми, со своими родственниками, потеряли квартиры. Необходимо расширение социальных общежитий. В ответ на утяжеление психиатрических больниц, не открываются новые центры охраны психического здоровья.                                          

У нас в Томске создан дневной стационар (Яковлева 66) для больных с тревожными депрессивными расстройствами. Учить студентов, будущих гинеколов, акушеров, терапевтов, неврологов, необходимо таким образом, чтобы они учитывали психофизические факторы.   Они должны проходить не умственную отсталость, алкоголизм и психотические расстройства, а изучать тревожные расстройства, депрессивные, которые объединяют треть психиатрии. Обращение в основном идёт через первый окоп, первичную медицинскую сеть — поликлиники. Лучше на базе поликлиники показывать эти тревожные депрессивные расстройства, в акушерской клинике, рассказать, как протекает беременность, изучать послеродовые депрессии, беби-блюз, который не требует лечения лекарствами. И много таких расстройств, страхи, тревоги, которые должен лечить любой человек, обученный хотя бы в пределах института. На психиатрию        даётся 3 недели. На обучение психических функций уходит  4.5%,  а всё остальное идёт на обучение соматике. Представьте себе тело 2 метра на 2 метра,  а голова в виде булавочной головки.  Даже если мы будем говорить только об афферентных путях, которые образуют рефлекс, а не о сложных рецепторах, то по сути дела мы обучаем мёртвой медицине. Врачи идут с представлением о мёртвых людях. Они смотрят только тело, а психику никто не знает. Никто не хочет повышать количество часов психиатрии,  потому что       подготовленных профессионалов психиатров, изучающих  невротические депрессивные и тревожные расстройства, достаточно мало. Наша кафедра стоит одинокой скалой среди того образования, которое идёт  по схеме Снежневского, который  40 лет возглавлял психиатрию. Я — носитель классической школы Корсакова и Ганнушкина. Линия идёт от моего отца, он — мой учитель. Классическая школа при знании всех современных стандартов. Классическая линия выводит на знание стандартов. Российская психиатрия внесла адаптацию в  ВОЗовский стандарт. Он считается золотым ключом. Задача заключается в том, чтобы максимально наладить образование на уровне развитой страны.     Идея поклонения монарху, поклонение идеям коммунизма,  перевес президентства над государственной Думой, всё идёт больше пирамидой, вертикалью, чем горизонталью, которая более сбалансирована и более творческая.

                                                                                                                                                                                                                                Беседу записала Т.Котляреская